Okręg ........................................................	
	Województwo ...........................................	
	Powiat .......................................................	
(pieczątka szkoły)		

Ankieta uczestnika
XLV Olimpiady Języka Rosyjskiego

1.	Imię i nazwisko (pisownia zgodnie z dokumentem tożsamości) ..................................................................................................................................	
2.	Data urodzenia .........................................................................................................	
3.	Miejsce urodzenia ....................................................................................................	
4.	Imiona rodziców ......................................................................................................	
5.	Adres domowy (nr tel.) ............................................................................................	
6.	Klasa ........................................................................................................................	
7.	Pełna nazwa i adres szkoły (nr tel.) .........................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................	
8. 	Imię i nazwisko, adres domowy nauczyciela, który przygotował uczestnika do Olimpiady (w przypadku pracy samodzielnej lub korzystania wyłącznie 
z pomocy korepetytora – nie wypełniać)
............................................................................................................................................................................................................................................................	
9. 	Planowany kierunek studiów (uczelnia) ..................................................................
..................................................................................................................................	
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem OJR i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez KG OJR, zgodnie 
z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r., nr 133, poz. 833), w celach związanych z przeprowadzeniem Olimpiady.

.................................................	.................................................	
(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)	(podpis uczestnika)